Tapti pacientu

Aš *

Adresas *

Telefonas *

El. paštas *

Prašau mane įrašyti į Nefridos Klinika, UAB aptarnaujamų asmenų sąrašą.

Pasirašydamas sutinku, kad siekiant užtikrinti asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą, klinikinių tyrimų atlikimą bei viešąją tvarką, Nefridos Klinika, UAB gautų ir tvarkytų šiuos mano asmens duomenis: vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamoji vieta, kontaktiniai duomenys, duomenys apie sveikatą ir asmens vaizdą. *

Prašymas gydytis klinikoje

Aš *

Asmens kodas *

Adresas *

Telefonas *

El. paštas *

I dalis. Pirminė asmens sveikatos priežiūra

Prašau mane įrašyti į Nefridos Klinika, UAB aptarnaujamų asmenų sąrašus, pas gydytoją: *

II dalis. Pirminė psichikos sveikatos priežiūra

Asmens (globėjo) parašas (pasirašykite pelės pagalba laukelyje apačioje) *